A samozřejmě je zde velký potenciál pro finanční zisk.

A samozřejmě je zde velký potenciál pro finanční zisk.

Důvody k opatrnosti

Pokud je lék skutečně účinný, mělo by to být postupem času stále více zřejmé, jak bude prováděno více a lepších studií. A to se u chondroitinu nestalo. Nejnovější recenze Cochrane uvedla:

Studie publikované před rokem 2000 ukázaly, že účastníci léčení chondroitinem měli významně lepší skóre bolesti než ti ve skupině s placebem, zatímco studie publikované po roce 2000 neuváděly žádný statisticky významný rozdíl mezi chondroitinem a placebem.

Studie léčiv jsou často obviňovány ze zaujatosti, protože jsou financovány výrobcem. Cochranova recenze říká:

Studie financované výrobci chondroitin sulfátu ukázaly, že účastníci ve skupině s chondroitinem měli statisticky významně lepší skóre bolesti než ve skupině s placebem a velikost účinku byla -0,52. Studie, které neuvedly svůj zdroj financování nebo nebyly sponzorovány farmaceutickými přípravky, neuvedly statisticky významný rozdíl mezi účastníky ve skupině s chondroitinem a účastníky ve skupině s placebem.

Studie, které zjistily pozitivní účinek, měly tendenci být nízké kvality a výsledky jiné než bolest byly obecně negativní. Cochranova recenze říká:

mezi studiemi, které zjistily statisticky významně pozitivní účinek chondroitinu na tyto různé výsledky, byla heterogenita střední a faktory, které ovlivňují kvalitu studie, jako je velikost a nezávislost financování, byly obecně nízké kvality.Téměř u všech ostatních výsledků, včetně fyzických funkcí, ztuhlosti, síly úchopu, ranní ztuhlosti, globálního hodnocení VAS (mm), změny skóre lézí kostní dřeně v několika různých kompartmentech, OMERACT-OARSI, HAQ Disability, HAQ kontinuální, HAQ MCID skóre a jak duševní, tak fyzické složky SF-36, nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl mezi chondroitinem a placebem.

Zpochybňování zdůvodnění

Navrhované mechanismy účinku zahrnují obnovu extracelulární matrix chrupavky, prevenci další degradace chrupavky a překonání dietního deficitu aminokyselin obsahujících síru, které jsou základními stavebními kameny pro molekuly extracelulární matrix chrupavky. Toto zdůvodnění je sporné.

V reakci na článek Medscape jeden patolog poznamenal:

Pochybuji, že dietní glukosamin nebo chondroitin sulfát se vstřebávají ze střeva jako takového. Dále lidská chrupavka obsahuje N-acetylgalaktosamin, nikoli glukosamin. V závislosti na zdroji může mít CS z potravy odlišnou strukturu než lidská CS. A konečně, chrupavčitá glykosaminoglykanová matrice je syntetizována chondrocyty a je naivní předpokládat, že doplňky stravy budou „domovem“ této avaskulární tkáně. Všechno je to placebo efekt, který výrobcům vydělává spoustu peněz.

A náš vlastní emeritní redaktor Wallace Sampson napsal:

Glukosamin [a chondroitin] není esenciální živina jako vitamín nebo esenciální aminokyselina, u kterých malá množství dělají velký rozdíl. Jak velký rozdíl by mohla tato malá dodatečná částka znamenat? Pokud by glukosamin nebo chondroitin fungovaly, bylo by to lékařské prvenství a hodné Nobelovy ceny. Pravděpodobně to nemůže fungovat.

Co získáte, když si koupíte chondroitin sulfát „farmaceutické kvality“?

Mezi zdroje chondroitinu používané ve výživových doplňcích patří hovězí průdušnice, vedlejší produkty z vepřového masa, žraločí chrupavka a velrybí přepážka.

Studie z roku 2015 analyzovala 16 přípravků farmaceutického chondroitin sulfátu a zjistila, že 11 z nich obsahovalo méně než 15 % CS; pět vzorků obsahovalo více než 90 % CS, ale jejich struktury se lišily co do velikosti a sulfatace. Devět vzorků bylo z USA, jeden z Brazílie, čtyři z Číny a dva z Německa. Evropské značky použité ve studii BMJ nejsou dostupné ve Spojených státech.

Závěr: Možná, ale nejsem přesvědčen

Jak poznáte, že léčba funguje? Jednoduché: provedete randomizovanou, placebem kontrolovanou, dvojitě zaslepenou studii. Jen to není tak jednoduché. Neúčinné nebo okrajově účinné léčby přinesou směs pozitivních a negativních nálezů a kalí vody. Metaanalýzy nejsou o nic lepší než studie, které zkoumají: pokud jsou jednotlivé studie nekvalitní, je to jen GIGO (garbage in, garbage out). Studie porovnávající léčbu s běžnou péčí téměř zaručeně poskytnou falešně pozitivní výsledky. Pragmatické „skutečné“ studie preferované alternativní medicínou jsou nespolehlivé a nikdy nebyly určeny k hodnocení účinnosti léčby. Nová studie chondroitinu se zdá být dobře navržená, ale i ty nejlépe navržené studie mohou přinést falešně pozitivní výsledky.

Výsledky nové studie jsou povzbudivé. Pokud by chondroitin skutečně fungoval stejně dobře jako NSAID a neměl prakticky žádné vedlejší účinky, byl by zřejmým lékem volby při osteoartróze. A existuje dokonce možnost, že by to mohlo zpomalit postup zužování kloubního prostoru. Ale nejsem přesvědčen. Nová studie musí být zvažována spolu s předchozím výzkumem. Některé z předchozích studií používaly stejnou nebo dokonce vyšší dávku stejné formulace CS a nezjistily žádné zlepšení bolesti. Pozitivní studie byly financovány výrobci CS, což vyvolalo problém možného zkreslení. Mechanismus účinku je sporný. Nejvíc mě znepokojuje, že formulace, která se zdá být nejslibnější, Condrosulf, není v USA dostupná. Pokud pacientům jen řekneme, aby si koupili chondroitin farmaceutické kvality, pravděpodobně dostanou podřadný produkt. Ze všech těchto důvodů bych se necítil oprávněn doporučovat chondroitin na základě současného stavu důkazů.

To znamená, že jsem se nemohl hádat s lékaři, kteří se rozhodli doporučit zkoušku chondroitinu před předepsáním léku s nepříjemnými vedlejšími účinky. Mohou upřímně říci pacientům, že existují nějaké vědecké důkazy, které to podporují (ačkoli by bylo upřímnější vysvětlit, že existuje také důvod být skeptický). Pokud to nezabere, pacienti to mohou přestat užívat. Pokud se jejich bolest zlepší, nebudeme vědět, zda jde o odpověď na placebo nebo skutečný účinek, ale budou na tom lépe, než kdyby si vzali NSAID a riskovali vážné vedlejší účinky.

Autor

Harriet Hallová

Harriet Hall, MD také známá jako SkepDoc, je rodinná lékařka v důchodu, která píše o pseudovědě a pochybných lékařských praktikách. Získala bakalářský a doktorský titul na Washingtonské univerzitě, absolvovala stáž u letectva (druhá žena, která tak učinila) a byla první absolventkou rodinného cvičného pobytu letectva na letecké základně Eglin. Během dlouhé kariéry lékařky letectva zastávala různé pozice od leteckého chirurga po DBMS (ředitelka základních lékařských služeb) a dělala vše od porodu dětí až po převzetí řízení B-52. Odešla v hodnosti plukovníka. V roce 2008 vydala své recenzeproduktu.top paměti, Ženy nemají létat.

Nedávno jsem četl fascinující knihu The Brain That Changes Itself od Normana Doidge. Popisuje anamnézy a výzkumy naznačující, že mozek je mnohem tvárnější, než jsme si kdysi mysleli. Dříve jsme si mysleli, že každá funkce je lokalizována do malé oblasti mozku, a pokud o tuto oblast mozkové tkáně přijdete, funkce bude navždy pryč. Kdysi jsme si mysleli, že starého psa novým kouskům nenaučíš. Teď to víme lépe. 

Učení se nové dovednosti ve skutečnosti mění strukturu a funkci mozku, a to i do vysokého věku. Pokud cvičíte jeden prst, oblast mozku věnovaná tomuto prstu se zvětší. Stará koncepce vyhrazených oblastí mozku pro konkrétní funkce již neplatí. Oblasti kůry, které normálně zpracovávají zrak, se mohou naučit zpracovávat zcela odlišné vstupy, jako je sluch. To je to, co se děje u nevidomých lidí: jejich sluchové schopnosti se zlepší, když nová neurální spojení pro sluch napadnou nepoužívanou zrakovou kůru. Ve skutečnosti nemusí mít lepší sluchovou ostrost, ale naučili se věnovat více pozornosti sluchovému vstupu a používat jej k vytvoření představy o okolním světě.

Jeden z nejzajímavějších experimentů, které popisuje, byl na opicích. Když byly přerušeny senzorické vstupní nervy na jedné paži, opice přestala paži používat, i když motorické nervy byly neporušené. Když byla dobrá paže vložena do popruhu, opice začala znovu používat poškozenou paži. Když byly obě paže zbaveny smyslového vstupu, opice použila obě paže. 

Výzkumníci předpokládali, že opice se „naučily“, že jedna paže nefungovala v období těsně po operaci, kdy byla mícha stále v míšním šoku, a pak se už nikdy znovu nenaučily, že ji mohou používat, když šok pomine. Když byly obě paže poškozené, opice je musely použít, aby přežily, takže byly motivovány to zkoušet dál. To má důsledky pro léčbu pacientů s mrtvicí, u kterých se zdá, že se zotavují mnohem rychleji, pokud je jejich zdravá paže omezena.

Popisuje kazuistiku pacienta s cévní mozkovou příhodou, který obnovil velmi malou funkci a byl propuštěn z konvenční rehabilitace, protože dosáhl svého maximálního zlepšení. Jeho syn s ním intenzivně pracoval, jako by byl malé dítě, které se musí poprvé učit dovednostem. Naučil ho plazit se a hrát jednoduché hry, které by člověk mohl hrát s nekoordinovaným dítětem. Nakonec se pacient zcela uzdravil. Při pitvě byla oblast mrtvice „mrtvá“ bez známek místního zotavení; kooptoval neurony z jiných částí mozku, aby převzaly ztracené funkce. Oběti mrtvice se nemusí příliš snažit používat své postižené končetiny, protože se naučily, že nepracují, ale když jim je zabráněno v používání zdravých končetin, mohou znovu získat více funkcí, než jsme si kdy představovali.

Pacienti s fantomovou bolestí končetiny mají často iluzi, že se fantomová končetina nemůže hýbat. Ramachandran vyléčil fantomovou bolest vytvořením iluze, že se končetina pohybuje pomocí zrcadlového boxu, takže neporušená končetina je vnímána jako místo, kde by byla fantomová končetina. Doidge říká, že existovala mozková mapa nehybné končetiny, kterou nebylo možné upravit, protože neexistoval žádný senzorický vstup, který by ji upravil, ale ošetření zrcadlovým boxem dokázalo vytvořit novou mozkovou mapu pohybující se končetiny.

Popisuje nové terapie pro pacienty s mrtvicí, autismem, poruchami učení, OCD a dalšími problémy. Zdá se, že jednoduchá cvičení založená na poznatcích získaných výzkumem dokážou přemapovat mozek způsoby, které jsou terapeutické a které shodou okolností vedou k pokroku v jiných oblastech. Doidge je trochu přehnaně nadšený a je to psychoanalytik, který tvrdí, že psychoanalýza je další způsob, jak změnit mozkové mapy. Ale toto je jistě vzrušující oblast výzkumu s potenciálně dalekosáhlými důsledky. 

Velká část chronické bolesti je naučené chování. Jerome Groopman, MD, ve své knize The Anatomy of Hope popisuje, jak byl léta postižen bolestmi zad po dvou neúspěšných operacích. Nakonec našel rehabilitačního terapeuta, který ho přesvědčil, aby přehodnotil své myšlení o své bolesti. Namísto toho, aby to považoval za varování, že aktivita by jeho tělu ublížila, začal na to myslet jako na znamení, že jeho tělo je natolik destabilizované, že mylně protestovalo proti normálnímu používání. I přes bolest cvičil a nakonec se stal opět bez bolesti a plně aktivním.

Velká část chronických nemocí je naučené chování. Uzdravili by se lidé trpící chronickým únavovým syndromem a fibromyalgií rychleji, kdyby dokázali nějak přemapovat své neurony do zdravých vzorců? Co kdyby se zranění krční páteře léčilo, aby se zabránilo učení se chorobnému chování, místo toho, aby „nemocná“ role byla podporována dlouhými soudními spory o odškodnění? Možná bychom místo soucitu a shovívavosti k nemocným lidem měli poskytovat jakési prostředí tvrdé lásky a povzbuzovat je, aby překračovali hranice svých schopností.

 Nedávný článek v New England Journal of Medicine popsal účinky lehkého traumatického poranění mozku u vojáků vracejících se z Iráku. Tito vojáci měli vysoký výskyt přidružených zdravotních problémů, ale když se u nich vyskytla posttraumatická stresová porucha (PTSD) a deprese, nebyla již žádná významná souvislost s nepříznivým zdravotním výsledkem. 

Diskutují o důsledcích sdělení pacientovi, že má traumatické poranění mozku, oproti tomu, kdy mu sdělíte, že se zotavil z otřesu mozku a jeho symptomy jsou způsobeny léčitelnou, přechodnou depresí a/nebo stresovými reakcemi. Říkají: “…nejpřesvědčivější údaje o účinnosti zdůrazňují důležitost vzdělání pro normalizaci symptomů a poskytnutí očekávání rychlého uzdravení.”

Poukázali na to, že „screening na mírné traumatické poranění mozku měsíce po poranění pravděpodobně povede k doporučení velkého počtu osob k vyhodnocení a léčbě nespecifických zdravotních příznaků připisovaných poranění mozku s potenciálními nezamýšlenými iatrogenními následky.“

Když se v psychoterapii ponoříme do dětských traumat, posilujeme mozkové mapy pro nemocnou roli a nálepku oběti? Nebylo by efektivnější soustředit se na aktuální životní situaci a upevnit to, jaké copingové dovednosti již pacient má? Co kdybychom místo „Chudák ty, nemůžeš vyjít se svým šéfem, protože tě tvoje máma nemilovala“, co kdybychom řekli: „To je dobře, překonal jsi špatný začátek života a dokončil jsi školu, přítelkyni, stali jste se dobrými v navazování přátelství a vyrovnali jste se s nedávnou smrtí svého psa tím, že jste sportovali, abyste nezapomněli na smutek. Vedli jste si dobře, takže se podíváme, jak můžete využít některé z těchto silných stránek a dovedností, jak se vyrovnat, aby vám pomohly vyřešit tento aktuální problém.“ Co kdybychom pomohli upevnit pozitivní mozkové mapy a pomohli zabránit vzájemnému propojení negativních mozkových map? Když nic jiného, ​​koncepty neuroplasticity mohou přispět k pochopení toho, čeho mohou různé psychoterapie dosáhnout, na základě mozku.

Mohli bychom v první řadě zabránit rozvoji některých nemocí? Četl jsem přepis psychoterapeutického sezení, kde pacient začal mluvit o tom, že se cítí jako malý chlapec, a mluví dětským hlasem. Psychiatr to utlumil hned v zárodku tím, že jí řekl, aby toho svinstva přerušila. Kdyby řekl: „Jak se jmenuješ, chlapče? Kolik je Vám let? Je tam ještě někdo?” mohl snadno přesvědčit svou velmi nápaditou pacientku, že má mnohočetnou poruchu osobnosti. 

Principem je, že „nervy, které spolu pálí, se spojují“. A samozřejmě, nervy, které od sebe oddělují dráty. Mohli bychom se jednoho dne naučit používat tyto znalosti ke změně závislostí, libosti a nechuti k jídlu, antisociálních vzorců chování, sexuálních zvráceností? Mohli bychom použít koncepty plasticity mozku ke zvýšení reakce na placebo? Mohli bychom snížit vedlejší účinky léčiv tím, že vytvoříme příjemné vztahy? Možnosti se zdají nekonečné: šarlatáni tyto možnosti zvětší a vědečtí lékaři zjistí, že existují hranice toho, čeho můžeme dosáhnout. Existuje potenciál pro mnoho dobra a samozřejmě existuje potenciál pro zlo  (ovládání mysli zlověstnými agenturami?).

A samozřejmě je zde velký potenciál pro finanční zisk.